פונטנלה (מרפס) בגולגולת התינוק: חשיבות, מבנה, התפתחות ומשמעות קלינית

1. הקדמה: מהי פונטנלה (מרפס) ומה חשיבותה בהתפתחות תינוקות?

פונטנלה, או בשמה הלועזי פונטנלה (רווח בגולגולת התינוק, פונטנלה), המוכרת יותר בקרב הציבור הרחב כ”נקודה רכה”, היא תופעה אנטומית ייחודית בגולגולתם של תינוקות ¹. היא מתאפיינת באזורים רכים וגמישים המורגשים בעת מישוש ראש התינוק, כמעין שקעים עדינים שבהם לא ניתן לחוש עצם ישירות מתחת לעור ². מבחינה רפואית, מדובר במרווחים טבעיים בין עצמות הגולגולת, אשר בשלב זה של ההתפתחות אינן מחוברות באופן מלא ². מרווחים אלה מכונים גם תפרים (Sutures), המדגישים את תפקידם כחיבורים ממברנליים בין עצמות הגולגולת ³. תופעה זו, על אף שהיא עשויה לעורר חששות בקרב הורים טריים, היא למעשה חיונית ומהווה חלק בלתי נפרד מהתפתחות תקינה של התינוק ⁴.

החשיבות של הפונטנלות מתבטאת בשני תהליכים מרכזיים בחייו המוקדמים של התינוק: תהליך הלידה והגדילה המואצת של המוח ³. במהלך הלידה, הגולגולת של התינוק נדרשת לעבור דרך תעלת הלידה הצרה יחסית. הגמישות שמקנים המרפסים והתפרים מאפשרת לעצמות הגולגולת לנוע מעט ואף לחפוף זו את זו, תופעה המכונה “MOLDING” ⁶. יכולת זו מקלה על מעבר ראש התינוק בתעלת הלידה ומפחיתה את הסיכון לפגיעה מוחית ³. לאחר הלידה, המוח של התינוק ממשיך לגדול בקצב מהיר מאוד, ובמהלך השנה הראשונה לחיים הוא מגיע לכ-50% מגודלו הסופי ¹¹. המרפסים והתפרים מספקים את המרחב הנדרש לגדילה זו, ומאפשרים לגולגולת להתרחב באופן אחיד מבלי להפעיל לחץ על המוח המתפתח ². למרות רכותם של אזורים אלה, המוח עצמו עטוף בקרומים חזקים המגנים עליו, כך שניתן לגעת בראש התינוק בעדינות ללא חשש ².

2. המבנה האנטומי של גולגולת התינוק והמרפסים השונים:

גולגולתו של התינוק בנויה ממספר לוחות עצם נפרדים, המאפשרים את הגמישות והגדילה הנחוצות ⁵. עצמות אלה כוללות את עצם המצח (שתיים), עצמות הקודקוד (שתיים), עצם העורף (אחת) ולעיתים גם נהוג לציין את עצמות הרקה (שתיים) כחלק ממבנה זה ¹. עצמות אלה מחוברות ביניהן באמצעות רקמות חיבור חזקות וגמישות המכונות תפרי הגולגולת (Suturae cranii), שהן למעשה מרווחים ממברנליים ¹. דוגמאות לתפרים אלה כוללות את התפר החיצי (Sagittal suture) הממוקם בין שתי עצמות הקודקוד, תפר הכתר (Coronal suture) המחבר בין עצמות המצח לעצמות הקודקוד, התפר הלמבדואידי (Lambdoid suture) המפריד בין עצמות הקודקוד לעצם העורף, ותפר המצח (Metopic suture) הממוקם בין שתי עצמות המצח (תפר זה לרוב מתאחה בשלבים מוקדמים של ההתפתחות) ¹. התפרים הללו נפגשים בנקודות מסוימות בגולגולת, ונקודות מפגש אלה הן המרפסים ⁸.

קיימים מספר מרפסים בגולגולת התינוק, כאשר העיקריים והמוכרים ביותר הם המרפס הקדמי והמרפס האחורי ¹. בנוסף לשני אלה, קיימים גם מרפסים קטנים יותר בצדי הגולגולת: המרפסים הספנואידים והמרפסים המסטואידים ¹⁴. לעיתים נדירות, יכול להופיע גם מרפס שלישי ³.

המרפס הקדמי (Anterior Fontanelle), הגדול מבין המרפסים, הוא בעל צורה של מעוין (יהלום) והוא ממוקם בחלק הקדמי העליון של ראש התינוק, בנקודת המפגש של עצמות המצח ועצמות הקודקוד ¹. מבחינה אנטומית, הוא מהווה את נקודת המפגש של התפר החיצי, תפר הכתר ותפר המצח ¹. לאחר תקופת הינקות, אזור זה מכונה ברגמה (bregma) ³.

המרפס האחורי (Posterior Fontanelle) קטן יותר מהמרפס הקדמי וצורתו משולשת. הוא ממוקם בחלק האחורי של ראש התינוק, בנקודת המפגש של עצמות הקודקוד ועצם העורף ¹. זהו גם מקום המפגש של התפר החיצי והתפר הלמבדואידי, ובגולגולת בוגרת נקודה זו מכונה למדא (lambda) ¹.

המרפסים הספנואידים (Sphenoidal Fontanelles), המכונים גם מרפסים קדמיים-צדדיים או אנטרולטרליים, הם זוג מרפסים הממוקמים משני צידי הגולגולת ³. הם נמצאים בנקודת המפגש של עצם הספנואיד, עצם הקודקוד, עצם הרקה ועצם המצח ³. באדם בוגר, אזור זה מכונה פטריון (pterion) ¹⁶.

המרפסים המסטואידים (Mastoid Fontanelles), המכונים גם מרפסים אחוריים-צדדיים או פוסטרולטרליים, הם גם זוג מרפסים הממוקמים משני צידי הגולגולת, אך יותר אחורית מהמרפסים הספנואידים ³. הם נמצאים בנקודת המפגש של עצם הרקה, עצם העורף ועצם הקודקוד ³. באדם בוגר, נקודת מפגש זו מכונה אסטריון (asterion) ¹⁸.

מרפס שלישי, כאשר הוא קיים, ממוקם באופן ייחודי בין המרפס הקדמי והאחורי ³. נוכחותו קשורה לעיתים למצבים רפואיים מסוימים כמו תסמונת דאון וזיהומים מולדים כגון אדמת ³.

3. תפקידם וחשיבותם של המרפסים בתהליך הלידה ובגדילה המוחית המואצת:

הגמישות הרבה של גולגולת התינוק, המושגת בזכות המרפסים והתפרים, ממלאת תפקיד קריטי בהקלת מעברו של התינוק בתעלת הלידה ³. במהלך הלידה, הלחץ המופעל על ראש התינוק גורם לעצמות הגולגולת להתכופף מעט ואף לחפוף זו את זו, תהליך המאפשר לראש בעל היקף גדול יחסית לעבור דרך האגן הצר של האם ³. תופעה זו של גמישות גולגולת התינוק היא פתרון אבולוציוני ל”דילמה המיילדותית” – הקונפליקט בין הצורך באגן צר לצורך הליכה זקופה לבין גודלו של מוח האדם המתפתח ¹⁰.

לאחר הלידה, המרפסים ממשיכים להיות חיוניים לצורך המשך גדילת המוח בקצב מהיר ³. במהלך השנים הראשונות לחיים, המוח גדל באופן משמעותי, והמרפסים והתפרים מספקים את המרחב הדרוש לגדילה זו ². הם מאפשרים לגולגולת להתרחב בהתאם לגודל המוח המתפתח מבלי להפעיל עליו לחץ ⁵. ללא גמישות זו, גדילת המוח התקינה הייתה מוגבלת, ועלולות היו להתפתח בעיות נוירולוגיות ⁵. העובדה שמוח התינוק מגיע לכ-50% מגודלו הסופי כבר בשנת החיים הראשונה מדגישה את חשיבותם של המרפסים בתקופה קריטית זו של התפתחות ¹¹.

4. תהליך הסגירה של המרפסים: טווחי זמן נורמליים ווריאציות בין תינוקות:

כל אחד מהמרפסים בגולגולת התינוק נסגר בטווח זמן אופייני, אך חשוב לזכור כי קיימות וריאציות בין תינוקות שונים ².

המרפס האחורי הוא לרוב הראשון להיסגר, ובדרך כלל זה קורה בין גיל חודשיים לשלושה חודשים לאחר הלידה, ולעיתים אף מוקדם יותר, סביב גיל 6-8 שבועות ². ישנם מקורות המציינים טווח סגירה של חודש עד חודשיים ⁵.

המרפסים הספנואידים נסגרים בדרך כלל סביב גיל שישה חודשים ³.

המרפסים המסטואידים נסגרים בטווח זמן רחב יותר, בדרך כלל בין גיל שישה חודשים לשמונה עשר חודשים ³.

המרפס הקדמי הוא האחרון להיסגר, וברוב המקרים זה קורה בין גיל שנה לשנה וחצי (12-18 חודשים) ³. טווח הזמן המצוין במקורות שונים יכול להיות רחב יותר, בין 7 ל-19 חודשים או בין 9 ל-18 חודשים ⁵. לעיתים, המרפס הקדמי יכול להיסגר כבר בגיל 9 חודשים או להישאר פתוח עד גיל שנתיים ¹.

אם קיים מרפס שלישי, הוא בדרך כלל נסגר סביב הלידה או בתוך מספר חודשים לאחר מכן ¹¹.

חשוב להבין כי טווחי זמן אלה הם ממוצעים, וקיימים הבדלים בין תינוקות שונים ². תינוקות שנולדו פגים או תינוקות עם מצבים רפואיים מסוימים עשויים להציג לוחות זמנים שונים לסגירת המרפסים ²⁸. גורמים כמו גנטיקה ובריאות כללית יכולים גם הם להשפיע על מועד הסגירה ²⁹. על אף שסטיות קלות מהממוצע אינן בהכרח מעידות על בעיה, חשוב כי רופא הילדים יעקוב אחר מצב המרפסים כחלק מבדיקות הילדים השגרתיות ³⁰.

5. המשמעות הקלינית של בדיקת המרפסים: סימנים מחשידים למצבים רפואיים שונים:

בדיקת המרפסים, ובפרט המרפס הקדמי, היא חלק שגרתי וחשוב בבדיקה הגופנית של תינוקות ¹. במהלך הבדיקה, הרופא ממשש בעדינות את המרפס כדי להעריך את גודלו, צורתו ומידת המתח שלו (האם הוא רך ושטוח, בולט או שקוע) ⁵. הבדיקה מבוצעת בצורה הטובה ביותר כאשר התינוק רגוע ובמצב של ראש מורם ³⁰.

מרפס בולט ונוקשה, במיוחד כאשר התינוק אינו בוכה או שוכב, יכול להעיד על עלייה בלחץ התוך-גולגולתי ¹. מצב זה יכול להיגרם ממספר סיבות, ביניהן הידרוצפלוס (הצטברות נוזלים במוח), דלקת קרום המוח, דלקת המוח או עלייה בלחץ התוך-גולגולתי מסיבות אחרות כגון חבלה או דימום ¹. לעיתים, תופעה זו יכולה להופיע גם במקרים של תסמונת התינוק המטולטל ³. חשוב לציין כי בזמן בכי או מאמץ (כמו בזמן יציאה או הקאה), המרפס עשוי לבלוט באופן זמני, אך הוא אמור לחזור למצבו הרגיל כאשר התינוק נרגע ³⁰. סימן נוסף שיכול להצביע על עלייה בלחץ התוך-גולגולתי הוא סימן מק’ואן (Macewen sign), המתבטא בצליל עמום בעת הקשה על מרפס בולט, אך יש להשתמש בשיקול דעת קליני לפני מתן אבחנה סופית ¹⁴.

מרפס שקוע (או מדוכא) מעיד לרוב על מצב של התייבשות או תת-תזונה ¹. זהו סימן לכך שלתינוק אין מספיק נוזלים בגופו ²³. רופא הילדים ישקול ממצא זה יחד עם סימנים נוספים של התייבשות, כגון ריריות יבשות וירידה בכמות השתן ¹⁴.

מרפס גדול מהרגיל או מרפס שנסגר באיחור יכול להיות קשור למספר מצבים רפואיים ¹. בין מצבים אלה נמנים תסמונת דאון, הידרוצפלוס, הגבלה בגדילה התוך-רחמית, פגות, וכן סיבות נדירות יותר כמו אכונדרופלזיה, תסמונת אפרט, דיסוסטוזיס קליידוקרניאלי, אדמת מולדת, תת-פעילות של בלוטת התריס, אוסטאוגנזה אימפרפקטה ורככת ¹. חשוב לציין כי מעקב אחר היקף הראש הוא מרכיב חשוב בהערכת מצב המרפס וגדילת התינוק ³⁰.

מרפס קטן מהרגיל בלידה או סגירה מוקדמת של המרפס עלולים לעורר חשד לקרניוסינוסטוזיס – סגירה מוקדמת של תפרי הגולגולת ¹. מצב זה עלול להגביל את גדילת הגולגולת ולהוביל לעלייה בלחץ התוך-גולגולתי, ובמקרים מסוימים אף לדרוש התערבות כירורגית ³. סגירה מוקדמת של תפרי הגולגולת יכולה להיות תופעה מבודדת או חלק מתסמונת גנטית ³⁹. קיימים סוגים שונים של קרניוסינוסטוזיס בהתאם לתפר הגולגולתי הספציפי שנסגר מוקדם (למשל, תפר המצח, תפר הכתר, התפר החיצי, התפר הלמבדואידי) ³⁹.

נוכחות של מרפס שלישי קשורה לעיתים קרובות לתסמונת דאון ולזיהומים מולדים מסוימים כמו אדמת ¹. לכן, כאשר מאובחן מרפס שלישי, יש לשלול מצבים רפואיים חמורים הקשורים בו ¹.

6. השוואה בין מרפסים בבני אדם לבעלי חיים אחרים: נקודות דמיון ושוני:

גם בקרב פרימטים אחרים, כמו קופים, קיימים מרפסים בלידה, בדומה לבני אדם ¹¹. עם זאת, אצל קופים גדולים כמו שימפנזים, המרפסים נוטים להיסגר זמן קצר יחסית לאחר הלידה. לדוגמה, המרפס הקדמי אצל שימפנזים נסגר לחלוטין עד גיל שלושה חודשים ³. משך הזמן הממושך יותר של סגירת המרפסים בבני אדם קשור ככל הנראה לגודל המוח הגדול יותר שלנו ול”דילמה המיילדותית”, המאפשר גדילה מוחית משמעותית יותר לאחר הלידה ¹⁰.

גם לכלבים יש מרפסים בלידה ³. בדרך כלל, מרפסים אלה נסגרים בתוך מספר חודשים (לדוגמה, 3-6 חודשים בדרך כלל, 8 שבועות אצל כלביים מקומיים בניגריה) ³. עם זאת, בגזעי כלבים מסוימים, במיוחד בצ’יוואווה, מרפס קדמי פתוח (הנקרא מולרה) יכול להישאר פתוח גם בבגרות ונחשב למאפיין גזעי ³. מרפס פתוח אצל כלבים אחרים עלול לעיתים להיות קשור להידרוצפלוס או למצבים נוירולוגיים אחרים ³. יש לציין כי לכלבים יש מרפס ברגמטי (דומה למרפס הקדמי האנושי) ומרפס אוקסיפיטלי (דומה למרפס האחורי), אך נוכחותם של מרפסים ספנואידים ומסטואידים מקבילים פחות ברורה בספרות המחקרית ²⁹. ההבדל בין המולרה המתמשכת אצל צ’יוואווה (לרוב תופעה שפירה) לבין מרפס פתוח בגזעים אחרים (שעשוי להצביע על בעיה בריאותית) הוא חשוב ⁴¹.

7. חששות הורים נפוצים בנוגע למרפסים ושימושם בהדמיה רפואית (אולטרסאונד):

הורים רבים חשים חשש טבעי לגבי האזור הרך בראש תינוקם וחוששים שמא יגרמו לו נזק במגע ³⁰. חשוב להרגיע את ההורים ולהסביר כי הממברנה המכסה את המרפסים היא למעשה חזקה ועמידה יחסית, וקשה לחדור דרכה ². פעולות שגרתיות כגון רחצה עדינה, מגע קל וחבישת כובע בטוחות לחלוטין ². הפעימה הקלה שניתן לעיתים לחוש במרפס הקדמי היא תוצאה של זרימת הדם התקינה ואינה מעידה על חולשה או סיבה לדאגה ³⁰.

המרפסים משמשים גם כ”חלונות אקוסטיים” המאפשרים לבצע בדיקות אולטרסאונד לא פולשניות של מוח התינוק ³. בדיקה זו יעילה במיוחד לפני שאזורי הגולגולת מתאחים באופן מלא ⁴⁴. באמצעות אולטרסאונד ניתן לאבחן מצבים רפואיים שונים, כגון דימום תוך-מוחי, הידרוצפלוס, נזק לרקמת המוח, זיהומים וגידולים ⁴⁴. ניתן לבצע אולטרסאונד דרך המרפס הקדמי, האחורי והמסטואידי כדי לקבל תצוגות שונות של המוח ²⁵. שימוש באולטרסאונד דרך המרפס האחורי יכול לשפר את יכולת ההדמיה של המבנים האחוריים במוח ²¹.

8. סיכום: חשיבות המעקב אחר מצב המרפסים כחלק מבדיקות שגרתיות של תינוקות.

לסיכום, פונטנלות (רווח בגולגולת התינוק, פונטנלה) הן מאפיין אנטומי ייחודי וחיוני בגולגולתם של תינוקות, המאפשר גמישות במהלך הלידה ומרחב לגדילה מוחית מהירה ¹. המרפסים השונים נסגרים בטווח זמנים אופייני במהלך השנתיים הראשונות לחיים ³.

בדיקה שגרתית של המרפסים, במיוחד המרפס הקדמי, היא חלק בלתי נפרד מבדיקות הילדים המבוצעות על ידי רופא הילדים ³⁰. שינויים במראה המרפס – כגון בליטה, שקיעה, גודל חריג או סגירה מוקדמת או מאוחרת – יכולים להוות סימנים חשובים למצבים רפואיים שונים ⁴. מעקב קבוע אחר מצב המרפסים מאפשר גילוי מוקדם של בעיות בריאותיות וטיפול מתאים בזמן.

חשוב שהורים יהיו מודעים לחשיבותם של המרפסים ולסימנים המחשידים שעשויים להצביע על בעיה, אך גם ידעו כי קיימים טווחי נורמה וכי וריאציות קלות אינן בהכרח מעידות על מצב חריג ⁴. בכל מקרה של דאגה או שאלה בנוגע למרפסים של תינוקם, מומלץ לפנות להתייעצות עם רופא הילדים ⁴. המרפסים ממלאים תפקיד מכריע בהתפתחות בריאה של תינוקות, ומעקב קפדני על ידי אנשי מקצוע רפואיים תורם רבות לבריאותם ולרווחתם.